日常门诊中，很多患者朋友都会问这个问题:乙肝是大还是小？如果让其他患者回答，大多数人会说:大三阳严重，因为“大”。

“大”和“小”是反义词。从字面上看，“发生了大事”和“那是小问题。”这样的表达让人一看就明白哪个更重要。

通常情况下，与小三阳性乙肝相比，大三阳性乙肝在很多方面似乎比小三阳性乙肝“更严重”，但这个“很多方面”主要不是指病情。

有时候，小三阳的乙肝患者可能比大三阳的严重得多。

三洋和小三洋

大乙肝和小乙肝的区别。

大三阳乙肝和小三阳乙肝的区别在于乙肝病毒E抗原(HBeAg)是阳性还是阴性:如果是阳性，说明属于大三阳乙肝范畴；如果是阴性，属于乙肝小三阳性的范畴。

临床上，13、135、1345、12345为阳性，但都属于“大三阳”范畴。

“大小阳”之说，人所共知。那时候这样的名字会给人压力。国际上把这两种情况称为HBeAg阳性慢性乙肝病毒感染和HBeAg阴性慢性乙肝病毒感染是非常恰当的。

然而，这不是绝对的。

245正，属于“小三世界”范畴

HBV的小三阳基因突变

HBeAg与HBV DNA载量有很好的相关性，即如果HBeAg阳性，则HBVDAN一般较高。

HBeAg消失，出现乙肝病毒E抗体(HBeAb)，称为血E抗原血清转换。HBeAb转正后，病毒复制大多处于静止状态。

但也有部分患者，由于种种原因，由于乙肝病毒前C区基因突变，不能表达HBeAg。在这些患者的血液中也可以检测到HBVDNA，有些还很高。

约有20%~30%的乙肝小三阳性，属于上述遗传变异，少数甚至与大三阳性具有相同的病毒复制水平(HBVDNA)。

所以仅凭乙肝两对半的检测报告就轻判孰轻孰重是非常不严谨的可能会让大三通世界紧张，让小三通世界松懈，不利于正确认识自己的疾病状态。

区分三个阳性因子大小的目的不是判断病情是否严重，而是判断乙肝的传染性。

当发现乙肝病毒感染时，无论是大是小，都需要进一步检查才能知道病情的严重程度。

HBV结构模式图

完善检查，正确评估病情

乙肝病毒感染者需要做的检查主要有肝功能、血常规、乙肝病毒DNA、甲胎蛋白、b超、凝血功能、胆碱酯酶、胆固醇等等。

根据这些指标与疾病严重程度的相关性，医生逐一进行了分析:

总胆红素是肝功能检查的重要指标之一。总胆红素越高，肝功能损害可能越严重。

急性黄疸型肝炎和慢性乙型肝炎急性发作时，胆红素常迅速升高；活动性肝硬化时，胆红素也可升高，但消退较慢；重型肝炎(肝衰竭)时，总胆红素常超过正常值上限的10倍。

凝血功能检查与总胆红素水平有关，即总胆红素越高，凝血功能可能越差。

凝血功能检测指标有凝血酶原时间(PT)、凝血酶原活性(PTA)和国际标准化比值( INR ): PT延长，PTA下降，INR升高。

INR大于或等于1.5，提示肝功能衰竭是可能的。

很多参与凝血的凝血因子都是由肝细胞合成的，所以凝血功能差可以评估肝脏的储备功能是否良好。

白蛋白和胆碱酯酶都由肝脏合成。如果这两项指标下降，说明肝脏的合成功能下降。临床肝功能越差，白蛋白和胆碱酯酶越低。

ALT和AST是指示肝细胞炎症和损伤的敏感指标。

但是有时候转氨酶很高，其他指标正常，并不代表病情一定很严重，可以很快恢复。

但在某些情况下，总胆红素升高，丙氨酸转氨酶却没有明显升高，这也可能说明病情很严重，尤其是肝功能衰竭的情况。这种情况叫做“酶胆汁分离”！

如果肝衰竭时看到ALT降到很低，不要认为“降酶”就是好转的标志。因为此时可能说明整个肝脏的肝细胞已经几乎死亡，没有受损的肝细胞。

此外，心肌中AST的含量最高，其次是肝脏，AST主要存在于线粒体中。因此，AST异常升高，甚至高于ALT，可能提示病情加重。

最重要的肝酶

肝功能严重受损时，肝脏除氨能力下降，可导致血氨升高。当患者出现精神症状，情绪和行为出现异常时，检查血氨，小心肝性脑病的发生。

甲胎蛋白用于观察肝癌或肝硬化。如果继续上升，就要监测是否有肝癌风险。

B超是观察肝脏的外部形态，可以看到肝脏边缘是否有肿块、不均匀等肝硬化的其他表现。

总胆固醇与肝功能的关系往往被忽视。胆固醇主要由肝脏合成。肝功能严重受损时，即使是部分胆固醇高的人也会出现胆固醇下降，这一点要特别注意。

血糖，在严重肝病患者中，超过40%的患者有低血糖。

补体，肝细胞严重受损时，补体合成减少。

球蛋白，慢性肝炎中度以上、肝硬化或重型肝炎时，球蛋白会升高，白蛋白与球蛋白的比值降低或倒置。

总之，在发现乙肝病毒(HBV)感染后，要根据具体情况改进上述检查，以判断目前病情是轻是重。

一般来说，认为乙肝大三阳比乙肝小三阳重，不利于评估目前的病情，尤其是无法决定是否需要治疗。

还应该指出，HBV DNA并不是判断疾病严重程度的依据。

乙肝病毒DNA高的乙肝是大阳性，甚至高达八次方，高达10亿。很多人是免疫耐受患者，肝功能完全可以正常。这种情况比乙肝病毒DNA只到四次方，也就是一万左右的乙肝要小。但是丙氨酸氨基转移酶反复升高就轻多了。

后一种乙肝小三阳，需要抗病毒治疗；但是在病毒高的乙肝大三阳面前，可以暂时不治疗。

如果发现大三阳乙肝病毒DNA高于20000，小三阳高于2000；同时，谷丙转氨酶超过正常值上限且持续三个月以上者，需要抗病毒治疗。

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